이르면 내년 상반기 도입…당국자 "자기부담 상향은 신중히 검토해야"

[서울투데이=이경재 기자] 보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 '4세대' 실손의료보험(실손보험)이 이르면 내년 상반기 중에 도입된다.

▲ 실손의료보험 [자료사진]

진료비 자기부담률을 최대 100% 높이고 통원 진료의 자기부담액도 현재 최대 2만원에서 3만원으로 인상하는 방안도 검토한다.

보험연구원은 27일 '실손의료보험 제도개선 공청회'를 온라인으로 개최하고 이러한 내용의 실손보험 개선방안을 발표했다.

보험연구원이 제안한 개선방안의 주요 내용은 ▲ 건강보험 비적용(비급여) 진료항목 이용량 연계 보험료 할증 ▲ 자기부담률 상향 ▲ 통원 진료비 자기부담액 상향 ▲ 연간 보장상한 하향 ▲ 비급여 진료 특약 분리 등이다.

◇ 비급여 진료 많이 받으면 이듬해 보험료 할증

개선방안에 따르면 4세대 실손의 상품구조는 급여 진료항목을 보장하는 '기본형' 부분과 비급여 진료를 보장하는 '특약형'으로 구성된다.

현행 3세대 실손, 즉 '착한실손'의 상품구조에서는 기본형 부분이 급여와 비급여 진료를 포괄적으로 보장하고, 특약형 부분은 도수치료 등 '도덕적 해이' 우려가 큰 부분을 보장한다.

실손보험 개선방안의 보험료 할증은 특약형 부분, 즉 비급여 청구량에 따라 결정된다.

▲ 실손보험 개선방안 '4세대 실손' 개요 [보험연구원 제공]

비급여 청구량을 5구간으로 나눠 할증을 적용하게 되면 비급여 청구량 상위 2% 가입자들은 이듬해 비급여 부분 보험료가 최대 4배로(할증률 300%) 오르게 된다.

이 경우 전체 보험료는 할증이 되지 않은 가입자의 3배 정도를 부담하게 된다.

비급여 청구량을 9구간으로 나누게 되면 가입자의 약 17.1%에 대해 비급여 보험료가 최대 200% 할증된다.

그러나 비급여 진료비를 아예 청구하지 않은 가입자는 비급여 부분 보험료를 5% 할인받게 된다.

할인·할증은 연간 비급여 진료 이용량에 따라 매년 달라지게 된다.

발표자로 나선 정성희 연구위원은 "보험료 걱정으로 진료를 못 받는 일이 없도록 중증질환자와 장기요양등급 노인 등은 할증 대상에서 제외해야 한다"고 덧붙였다.

▲ 비급여 항목 부분 보험료 할증방안 예시 [보험연구원 제공]

◇ 자기부담률 10%포인트 올라 최대 30%

보험연구원은 또 현재 10% 또는 20%인 진료비 자기부담률을 급여와 비급여에 대해 각각 20%와 30%로 상향 조정하는 방안을 제시했다.

비급여 진료비의 자기부담액은 일괄적으로 50%가 오르고 급여 진료비는 많게는 100%가 오르는 것이다.

통원 진료에서 보험금 청구가 되지 않고 본인이 부담해야 하는 진료비는 현재 8천∼2만원에서 1만원(급여) 또는 3만원(비급여)으로 조정하는 방안을 추진한다.

아울러 현재 질병(상해) 1건당 5천만원인 입원 보장한도는 급여와 비급여 진료에서 연간 입원·통원 합산 각각 5천만원을 보장한도로 제시했다.

통원 진료 상한액은 1회당 20만원으로 설정했다.

현행 3세대 실손의 통원 보장한도는 1회당 30만원이다.

이러한 보험료 할증과 자기부담률 상향 조처를 적용하면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 보험연구원은 전망했다.

▲ '4세대 실손' 개요 [보험연구원 제공]

개선방안을 발표한 정성희 연구위원은 "금융당국은 보험연구원의 이날 연구결과를 바탕으로 다음 달 안에 4세대 실손보험 구조를 확정할 것으로 안다"며 "이르면 내년 상반기 중에 새로운 실손보험이 도입될 것"이라고 내다봤다.

보험료 할증과 자기부담률 상향 등 4세대 실손은 내년 이후 신규 가입자와 기존 실손상품 계약 만료 후 재가입자부터 적용된다.

이날 공청회에 토론자로 참석한 김동환 금융위원회 보험과장은 "비급여 이용량에 따른 보험료 할증·할인은 어느 정도 공감대가 이뤄졌다고 보지만, 자기부담률 상향방안은 신중하게 재검토할 필요가 있다"고 말해, 보험료 차등제를 주요 개편 방향으로 시사했다.

◇ "실손보험 작년에만 2조원 적자…지속성 위기"

당국이 착한실손을 시행한 지 불과 3년 만에 4세대 실손을 추진하는 것은 실손보험 손해율(보험금 지출/위험보험료)이 130%를 넘길 정도로 높아져 지속 가능하지 않다는 판단에 따른 것이다.

지난해 손해보험업계는 실손보험에서만 2조원 넘게 손실을 봤다.

안철경 보험연구원장은 이날 공청회 인사말에서 "손해율 급등으로 최근 실손보험 시장을 떠나는 보험회사도 늘어나 소비자에게까지 불편을 끼치는 상황에 이르렀다"며 "공보험 보완을 위한 실손보험의 지속성 확보는 공익적 차원에서도 불가피하다"고 강조했다.

▲ 실손보험 손해율 추이 [보험연구원 제공]

이경재 기자  press@sultoday.co.kr

<저작권자 © 서울투데이, 무단 전재 및 재배포 금지>